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멘탈기고- 일본의 정신건강제도

일본의 정신건강제도

 

홍 상 표 총장(

사)대한정신의료기관협회

<서론>

 

1. 개요

한국 보건복지부 정신건강정책 담당자와 대한정신의료기관협회 임원으로 구성된 ‘일본 정신건강정책 방문견학단’은 2010년, 2011년 일본의 정신건강제도 및 현황을 파악하고자 일본 ‘후생노동성 정신장해보건과’와 ‘사)일본정신과병원협회’를 방문하여 양국의 정신건강제도 및 현황을 소개하고 각종 정보를 교환하는 회담을 가진바 있다. 2018년 3월과 6월에도 정부관계자와 협회 임원으로 구성된 방문단은 ‘일본후생노동성 정신장해보건과’ 및 ‘사)일본정신과병원협회“를 방문하고 그 동안의 제도 및 현황 변화에 따른 회담을 갖고 관련정보를 교환하였다. 또한 여러 도시의 정신병원들도 함께 방문견학을 했다.

네 차례의 일본 방문목적은 정신건강제도의 개선을 위함이다. 2010년, 2011년 방문은 정신질환 의료급여수가제도의 개선이 목적이었고, 2018년 방문은 정신병원의 증상별 병동제 개선이 목적이었다. 한국은 증상별 병동제라는 것이 없이 조현증, 우울증, 알콜중독, 노인, 청소년 등 질병의 증상이나 급.만성 등의 구분 없이 한 병동에 뒤섞어 입원생활을 하도록 되어 있다. 여기서 나타나는 부작용을 최소화하기 위해 일본의 제도를 참고한 증상별 병동제를 도입 운영함으로써 빠른 치료효과를 유도하고, 질병상황에 따른 적절한 대응체계를 마련함으로써 치료의 질 향상은 무론 정신질환으로 인한 각종 사건사고 방지도 함께 도모하고자 함이다.

당장 시급한 과제가 퇴원하는 정신질환자들의 지역사회로의 연계시스템 마련이다. 퇴원 후 갈 곳 없는 환자들에게 제공할 제대로 된 인프라 구축없이 병원들은 정신건강심사위원회로부터 퇴원명령을 받으면 ‘즉시 퇴원’, ‘지체없이 퇴원’ 등으로 법에 명시된 바에 따라 즉시 퇴원을 시킨다. 환자는 퇴원하자마자 병원과 주치의사와의 단절로 이어진다. 이는 병원에서 복용해오던 적정한 투약 등의 서비스마저 받지 못하게 만들면서 질병의 재발과 범죄 노숙자 등으로 내몰리는 현상을 방치해오고 있는 실정이다.

따라서 구급, 급성, 노인성 등 증상별 병동제 도입, 의료급여 정액수가제 개선은 일본은 물론 대만의 제도와도 현격한 격차를 느낄 정도로 낙후되어 있어 이에 대한 개선이 무엇보다도 시급한 당면과제이다. 제도개선을 위해 한국의 제도보다 30년이 앞서 있다는 평가를 받는 일본의 정신건강제도를 알아보고자 한다.

 

<본론>

1. 일본의 병상총량제

◎ 종래의 기준병상 산정식(기본 부분)

 

* 기준 병상수=[구역 내 연령계층별 남녀 별 주민 수 X 블록 내 연령계층별 남녀 별 입원률]

± 구역을 거친 유출·유입 + 가산부분

◎ 신 기준병상 산정식

 

잔존율과 퇴원율의 현재치 및 목표치를 산정식에 도입함으로써, 현존치가 목표치에 근접하면 기준 병상 수는 더욱 내려가는 구조. 이 결과 산정식 상에서의 수치이기는 하나 10년 후(2015년)에는 약 7만 상이 감소할 것으로 전망 됨.

 

※ 1년 미만 군=(∑AB+C-D)×F/E1

 

A: 각 연령별 인구(장래추계, 4구분) B: 각 연령별 신규 입원율(실적, 4구분)

C: 유입환자 수 D: 유출환자 수

E1:병상 이용율(95%) F: 평균 잔존율(목표치)=24%

※※1 년 이상 군 = 〔∑G(1-H)+I-J〕/E2

 

G: 각 연령별 1년 이상 재원자 수(실적, 4구분)

H: 1년 이상 재원자 각 연령별 연간 퇴원율(목표치, 4구분)= 29%

I: 신규 1년 이상 재원자 수(1년 미만 군으로부터의 계산치)

J: 장기 입원자 퇴원촉진 목표 수(목표치)

(인구대비 병상수가 많고, 1년 이상군의 퇴원율이 낮은 지역 설정)

E2:병상이용율(95%)

기준병상 수=(1년 미만군※)+(1년 이상군※※)+가산부분

 

한국과 마찬가지로 의료병상 과잉공급으로 정부예산 과다지출 현상을 고민해오던 일본은 1985년 의회에서 ‘병상총량제’ 시행을 의결했다. 이는 정신과뿐만이 아니라 모든 진료과 병상에 다 해당된다. 이 과정에서 병상 수를 규제한다는 것은 시장경제원리에 맞지 않다는 주장이 있었으나 국민의 생명과 건강을 지키는 일은 “시장경제에 우선한다.” 또는 “시장경제가 아니다.”라는 다수의견으로 통과된 것으로 알려졌다. 병상총량제 시행 당시의 주된 내용은 일본의 각 도도부현(都道府県/1都1道2府43県) 등 47개 구역으로 구분하고 남녀 인구수 및 블록 내 계층별 남녀 인구수를 적용한 계산식을 만들어 각 지역마다 병상수를 정하고 정해진 병상 수 이상의 병상허가를 하지 않는 내용이었다. 즉 각 도도부현 별로 병상수급계획을 세우고 직접 관리를 한다.

2019년 현재 한국은 의료급여정신과 정액수가제라는 틀 안에서 정신병상의 과잉공급으로 만성적자와 치료의 질 하향화가 뚜렷하게 나타나고 있으며, 여기다 퇴원 후 진료 및 투약의 단절에서 비롯되는 정신질환에 의한 사건사고가 빈번하게 나타나고 있어 정신질환의 병상관리 필요성이 크게 요구되고 있다. 최근 치료를 제대로 받지 못한 한 정신질환자에 의해 정신과의사 임세원 교수가 피살되는 강력사건까지 일어나면서 사회문제로 크게 대두되었다. 사정이 이러함에도 현행제도의 허점을 이용한 정신병상의 대형화는 계속되고 있으며 49병상 이하의 의원급 입원병상은 오히려 급격히 줄고 있다. 즉 한국은 제도의 변화에 따라 의료기관의 반응이 급하게 나타날 수밖에 없는 환경을 가지고 있다. 정책적으로 정신건강제도의 최대공약수를 찾아 기본 틀을 갖추고 일선기관들이 불안해하지 않도록 적정한 병상관리가 필요한 시점이다. 한국의 병상총량제는 현행 의료법 제60조(병상 수급계획의 수립 등)에 의거하여 하위법령을 마련하면 충분히 적정병상관리를 할 수 있다고 사료된다.

<의료법>

 

제60조(병상 수급계획의 수립 등) ①보건복지부장관은 병상의 합리적인 공급과 배치에 관한 기본시책을 수립하여야 한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.>

 

②시ㆍ도지사는 제1항에 따른 기본시책에 따라 지역 실정을 고려하여 특별시ㆍ광역시 또는 도 단위의 병상 수급계획을 수립한 후 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.>

 

③보건복지부장관은 제2항에 따라 제출된 병상 수급계획이 제1항에 따른 기본시책에 맞지 아니하는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 있으면 시ㆍ도지사에게 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 그 조정을 권고할 수 있다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.> ⇨ 하위법령 없음

 

2. 일본 국·공립병원의 민영화

2018년도 도쿄都가 직영하는 ‘동경도립마츠자와병원’을 방문했는데 3천병상이 넘는 이 공립병원의 주된 역할은 일반 민간병원이 감당할 수 없는 구급, 합병증, 급성기 중증정신질환자에 대한 치료라고 했다. 물론 공립병원으로서의 어려움도 있겠지만 그 역할을 강조하는 병원장의 설명에 방문자들은 국공립병원에 대한 많은 신뢰를 갖게 했다. 일본 국공립병원에 대한 또 하나의 특이한 점은 각 현(県) 단위 공립으로 설립 운영되고 있던 ‘현립병원’(県立病院) 대다수가 민영화되었다는 점이다. 2000년대에 들어서면서 필요이상의 인력과 진료서비스의 과잉공급으로 만성적자에 시달리던 각 지역의 공립병원의 문제를 해결하기 위해 일본정부는 관련법을 손질하였는데, 여기서 ‘지방독립행정법인’(地方獨立行政法人)이라는 민영화를 위한 법인을 설립하도록 단초를 마련하고 이 법인에게 병원의 운영권을 갖도록 한 것이다. 이 ‘지방독립행정법인’의 구성은 당초 공립병원의 직원대표자, 해당지역의 주민대표자, 정신과병원협회 추천대표자, 의사대표자, 지역공무원 대표자 등을 위주로 구성된다. 2000년대 들어서면서 민영화 바람이 불기 시작한 전국의 공립병원들 대다수가 ‘지방독립행정법인’化 되었고 법인운영개시 4~5년 이내에 대다수 병원들이 흑자로 돌아섰다. 이에 대표적인 병원이 ‘오카야마 현립정신병원’(岡山県立 情神医療Center), ‘후쿠오카 다자이후현립정신병원’(福岡県立 情神医療Center 大宰府病院)등이 있다. 2011년 다자이후병원(300병상) 방문 시 병원장이 공개한 재무재표에 따르면 한국의 300병상 정신병원에 비해 약 5배 정도의 진료수익을 창출하고 있었다.

공설민영 시 지목한 역할과 공설민영 후 주된 변혁

 

1) 공적 정신과병원의 역할

· 정신과 구급의료

· 사회복귀(포괄적 퇴원지원)

· 교육, 연수, 연구

 

2) 공설민영 후 주된 변혁

· Ordering System 도입

· 원외처방 도입

· 정신과 구급 가산의 취득

일본처럼 국가나 지방자치단체가 직영하고는 있지만 국·공립병원으로서의 기능을 제대로 할 수 없는 상황이라면 속히 민영화하여 재정적자를 덜어냄과 동시에 치료의 질을 높이고 민간병원이 감당할 수 없는 공적기능을 수행할 수 있도록 하는 정책의 변화가 요구된다. 현재 한국의 지방공립정신병원 대다수가 의료법인에 위탁 운영되고 있는 것과는 내용면에서 전혀 상황이다. 또한 각 지방자치단체가 직영하는 ‘지방의료원’ 역시 진료보수는 턱없이 낮은데도 불구하고 인력, 비용 등의 과잉공급으로 적자를 면치 못하고 있는 상황은, 내용은 다르지만 해결방안에 있어서는 같은 맥락에서 바라볼 필요가 있다. 한국의 5개 국립정신병원 역시 현재 상황이나 그 역할에 있어 일본의 ‘공설민영화’ 제도를 참고할 필요가 있다.

3. 정신병원의 증상별 병동제 및 수가제도

일본의 정신건강체계는 정신병원을 중심으로 움직인다. 의료법인이 사회복귀시설, 그룹홈, 작업치료장, 사회복귀훈련장 등의 각종 사회복지시설을 병원 주변에 설치하고 퇴원하는 환자들에게 투약, 사회복귀훈련, 직업재활, 주거 등의 사후관리 서비스를 제공한다. 정신보건심의위원회로부터 퇴원명령을 받으면 ‘즉시퇴원’, ‘지체없이 퇴원’ 후 병원 및 주치의와 완전히 단절되는 한국의 제도와는 전혀 다르다. 정신질환자는 사실상 거의 평생을 투약서비스를 필요로 한다. 퇴원하면 투약과 단절되면서 일어나는 정신질환에 의한 사건사고의 원인이 여기서부터 출발한다. 이것은 인권에 앞서 치료받아야 할 권리뿐만이 아니라 정신질환에 의한 사건사고 발생에 대한 방치이다. 정신질환자에게 무엇보다도 가장 먼저 제공되어져야 할 인권은 바로 치료 및 투약이다. 사회적 인식도 정신질환자의 사건사고는 사람이 아니라 정신질환이 일으킨다고 보고 있다. 퇴원 후에도 사례관리를 통해 재가진료 및 투약서비스를 멈추지 않는 일본과 대만의 정신병동제도는 당장 한국이 받아들여야 할 첫 번째 과제이다. 또한 정신질환자에 대한 진료보수에 있어서도 한국은 건강보험환자와 의료급여환자 간에 56% 수준으로 차별하고 있지만, 일본과 대만은 지금껏 수가를 달리 차별한 전례가 없고 현재도 똑같은 진료보수를 적용한다.

증상별 병동제도를 살펴보면, 2010년, 2011년도에 일본 정신병원들을 방문하면서 많은 충격을 받았던 것이 바로 정신병원의 증상별 병동제도였다. 2010년도부터 정신병원의 병동을 4개 병동(①구급 및 합병증/②급성기/③치매치료/④만성정신요양)을 갖추도록 하고 병동마다 인력의 배치와 입원기간에 따른 가산점을 부여하면서 그에 따른 포괄수가를 적용하고 있었다. 2018년 4월부터는 이전의 4개 병동제를 더욱 세분화하여 6개 병동제(①구급 및 합병증/②정신과 구급/③정신과 급성기/④아동·청소년/⑤치매치료/⑥정신요양)로 세분화하여 시행하고 있다. 정신질환자들은 내과, 외과, 치과, 부인과 등 다른 질병을 함께 앓고 있는 합병증 환자가 많다. 그들은 ①병동에서 정신질환과 함께 다른 합병증을 함께 진료를 받는다. 물론 합병증에 따른 의료인력이 배치되어 있다. ②구급병동은 만취환자, 폭력성환자 등 일반 직원들이 감당할 수 없을 정도의 중증상태에 있는 환자가 구급차 등으로 실려와 입원을 하고 일정기간(10일 내외) 진료진의 관찰 후 증상에 따라 해당병동으로 보내지는 역할을 한다. ③급성기 병동은 초발환자나 퇴원 후 장기간 사회생활을 하던 사람이 갑자기 재발하여 급히 치료를 요하는 급성기 환자를 대상으로 하는 병동이다. ④아동·청소년(20세 미만) 병동은 아동 및 청소년들에게 나타나는 품행장애 등의 정신질환을 집중 치료하는 병동이다. 후쿠오카의 ‘노조에종합심료병원’ 방문 당시 60여명의 아동·청소년이 밝은 표정으로 각종 교육프로그램을 받고 있던 장면이 매우 인상적이었다. ⑤치매치료병동은 한국의 노인요양병원 개념과 비슷하지만 조금 다르다. 즉 고령화된 정신질환자가 정신질환 치료 및 노인성질환 케어를 동시에 받아야 하는 상황의 환자를 위한 병동이다. 현재 한국에서도 고령정신질환자의 폭증으로 가장 시급히 갖춰져야 할 병동이 바로 정신병원으로서의 노인병동이다. ⑥정신요양병동은 그야말로 만성정신질환자를 위한 병동으로서 자립적인 사회생활이 어렵고 투약과 적절한 치료프로그램을 필요로 하는 만성정신질환자들을 위한 곳이다. 진료보수 또한 병동별 가산점을 적용 차등화하고 있다. 가산점은 구급 및 합병증 병동이 가산점이 제일 높으며 정신요양병동이 가장 낮다. 가까이 대만의 정신병원들도 급성기 만성기 등으로 병동을 구분하고 있다.

정신질환의 증상에 따른 병동을 구분 운영한다는 것은 누가 봐도 당연한 것이라 하겠지만 한국은 이러한 병동의 구분이 없이 한 병동에 위 6가지 증상의 환자가 뒤섞여 입원치료를 받고 있다. 최근 정부에서는 환자가 입원 치료를 받던 병원을 중심으로 퇴원환자에 대한 사례관리를 할 것이라고 발표했다. 2019년 하반기부터 시범사업을 통해 개선하겠다는 정신질환자 사례관리 제도가 관련법의 손질없이 어디까지 가능할 것인지는 두고 봐야겠지만 정신건강제도의 변화라는 측면에서는 상당히 고무적인 현상이다.

2018년 4월부터 시행되고 있는 아래 ‘일본의 정신병동 수가표’를 참고하면, 종전의 4개 병동제[① 구급 및 합병증 ② 정신과 급성기 ③ 치매·인지증 ④ 만성정신요양]에서 6개 병동제 [① 구급 및 합병증 ② 정신과 구급 ③ 정신과 급성기 ④아동·청소년(20세 미만) ⑤ 치매치료 ⑥ 만성정신요양]으로 세분화하였다. 종전에 분류하지 않았던 아동·청소년 병동과 정신과 구급병동으로 보다 세분화하였음을 알 수 있다.

2010년 3월 현재, 일본(1인1일/₩14.3/2010년 기준환율)

구분

병동

기본

입원료

(13:1기준)

기간별 가산액

가산점

합계

①②:30일 이내

③:60일 이내

①②:해당 무

③:60일 이상

①②:30일 이내

③:60일 이내

①②:해당 무

③:60일 이상

구급 및

합병증

131,560

14일 이내

66,490

493,490

(¥34,510)

433,430

(¥30,310)

691,540

 

660,800

 

 

 

15~30일

35,750

 

 

 

 

② 급성기

131,560

14일 이내

66,490

274,560

(¥19,200)

228,800

(¥16,000)

472,610

 

441,870

 

 

 

15~30일

35,750

 

 

 

 

③ 치매치료

131,560

14일 이내

66,490

207,350

(¥14,500)

168,880

(¥11,810)

405,400

366,930

15~30일

35,750

374,660

336,190

31~90일

17,870

356,780

318,310

91~180일

1,430

 

301,870

181~1년

430

 

300,870

만성

정신요양

131,560

14일 이내

66,490

155,870

(¥10,900)

353,920

15~30일

35,750

323,180

31~90일

17,870

305,300

91~180일

1,430

288,860

181~1년

430

287,860

[2018년 4월 이전, 일본 정신병동 수가표]

<2018년 4월 1일 변경 시행>

[2018년 4월 1일 시행, 일본의 정신병동 수가표]

병동구분

입원

기본료

입원기간

기간 가산액

병동

입원기간

병동

가산액

병동구분 최고 & 최저 입원료

구급 & 합병증

97,060

1일~14일

47,709

30일이내

365,256

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산(30일 이내)

15일~30일

25,650

31일이상

320,933

=> 97,060+47,709+365,256=510,025

31일~90일

12,825

 

 

최저: 기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산(31일 이상)

91일~180일

1,026

 

 

=> 97,060+308+320,933=418,301

181일~365일

308

 

 

 

정신과 구급

97,060

1일~14일

47,709

30일이내

364,948

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산(30일 이내)

15일~30일

25,650

31일이상

320,625

=> 97,060+47,709+364,948=509,717

31일~90일

12,825

 

 

최저: 기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산(31일 이상)

91일~180일

1,026

 

 

=> 97,060+308+320,625=417,993

181일~365일

308

 

 

 

정신과 급성기

97,060

1일~14일

47,709

30일이내

203,558

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산(30일 이내)

15일~30일

25,650

31일이상

169,803

=> 97,060+47,709+203,558=348,327

31일~90일

12,825

 

 

최저: 기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산(31일 이상)

91일~180일

1,026

 

 

=> 97,060+308+169,803=267,171

181일~365일

308

 

 

 

아동. 청소년

(20세미만)

97,060

1일~14일

47,709

구분없음

303,388

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산

15일~30일

25,650

=> 97,060+47,709+303,388=448,157

31일~90일

12,825

최저: 기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산

91일~180일

1,026

=> 97,060+308+303,388=400,756

181일~365일

308

 

치매치료

97,060

1일~14일

47,709

1일~30일

185,603

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산(30일 이내)

15일~30일

25,650

31일~60일

154,003

=> 97,060+47,709+185,603=330,372

31일~90일

12,825

61일이상

123,428

최저: 기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산(61일 이상)

91일~180일

1,026

 

 

=> 97,060+308+123,428=220,796

181일~365일

308

 

 

 

정신요양

97,060

1일~14일

47,709

구분없음

111,834

최고: 기본입원료+(1일~14일기간)+병동가산

15일~30일

25,650

=> 97,060+47,709+111,834=256,603

31일~90일

12,825

최저 :기본입원료+(181일~365일기간)+병동가산

91일~180일

1,026

=> 97,060+308+111,834=209,202

181일~365일

308

 

 

[일본의 정신병동 간호사 비율에 따른 수가표]

구분

병동별

환자 : 간호사 비율 (단위 : 원, 1인1일)

10 : 1

13 : 1

15 : 1

18 : 1

20 : 1

최고 ~ 최저

최고 ~ 최저

최고 ~ 최저

최고 ~ 최저

최고 ~ 최저

구급 & 합병증

543,370 ~ 451,646

510,025 ~ 418,301

497,507 ~ 405,783

488,376 ~ 396,652

482,733 ~ 391,009

정신과 구급

543,062 ~ 451,338

509,717 ~ 417,993

497,199 ~ 405,475

488,068 ~ 394,344

482,425 ~ 390,701

정신과 급성기

381,672 ~ 300,516

348,327 ~ 267,171

335,809 ~ 254,653

326,678 ~ 245,522

321,035 ~ 239,879

아동,청소년

(20세미만)

481,502 ~ 434,101

448,157 ~ 400,756

435,639 ~ 388,238

426,508 ~ 379,107

420,865 ~ 373,464

치매치료

363,717 ~ 254,141

330,372 ~ 220,796

317,854 ~ 208,278

308,723 ~ 199,147

303,080 ~ 193,504

정신요양

289,948 ~ 242,547

256,603 ~ 209,202

244,085 ~ 196,684

234,954 ~ 187,553

229,311 ~ 181,910

 

[일본 정신과 기본입원수가 : 간호인력별, 입원기간별, 병동구분별 가산]

1. 정신병동 기본입원료

 

( ¥1 = ₩ 10.26 .. 2018.03.24 기준)

간호기준

비 고

10 : 1

12,710

130,405

 

13 : 1

9,460

97,060

 

15 : 1

8,240

84,542

 

18 : 1

7,350

75,411

 

20 : 1

6,800

69,768

 

 

 

 

 

2. 입원기간별 가산

 

 

입원기간

비 고

14일 이내

4,650

47,709

 

15~30일

2,500

25,650

 

31~90일

1,250

12,825

 

91~180일

100

1,026

 

181~1년

30

308

 

 

 

 

 

3. 정신과 구급 & 합병증 입원료 가산

 

 

입원기간

비 고

1일 ~ 30일

35,600

365,256

 

31일 이상

31,280

320,933

 

 

 

 

 

4. 정신과 구급 입원료 가산

 

 

입원기간

비 고

1일 ~ 30일

35,570

364,948

 

31일 이상

31,250

320,625

 

 

 

 

 

5. 정신과 급성기 치료병동 입원료 가산

 

 

입원기간

비 고

1일 ~ 30일

19,840

203,558

 

31일 이상

16,550

169,803

 

 

 

 

 

6. 아동, 청소년 정신과 입원료 가산 (20세 미만)

 

입원기간

비 고

전 체

29,570

303,388

 

 

 

 

 

7. 정신과 치매 치료병동 입원료 가산

 

 

입원기간

비 고

1일 ~ 30일

18,090

185,603

 

31일 ~ 60일

15,010

154,003

 

61일 이상

12,030

123,428

 

 

 

 

 

8. 정신요양병동 입원료 가산

 

 

입원기간

비 고

전 체

10,900

111,834

 

 

[ 기타 정신관련 적용 보수 (수가) ]

# 해당 병동에서는 제2절(입원기본가산)의 각 구분의 입원 기본료 등 가산 중 다음에 게재한 동절(제2절)에 규정하는 산정요건을 충족하는 경우에 산정할 수 있다.

 

 

 

 

(1엔 : 10.26원 .. 2018년 3월24일 기준)

항 목

산정기준

비 고

- 정신과 조치 입원진료 가산

25,000

256,500

입원 첫날 한정

살인,방화 등 범법환자

- 정신과 조치 입원 퇴원 지원 추가

6,000

61,560

퇴원 시 1회

 

- 정신과 응급입원 시설관리 가산

25,000

256,500

입원 첫날

 

- 정신과 격리실 관리 가산

2,200

22,572

월 7일 이내

정신과 응급실 입원관리 가산을 한 경우는 산정하지 않음

- 정신병동 입원 시 의료관리 가산

50

513

1일당

 

- 정신과 지역전환 실시 가산

200

2,052

1일당

입원5년초과환자에 대해 퇴원조정을 실시하고 계획적으로 지역으로 이주를 진행한 경우 병동환자 전체산정

- 정신과 신체합병증 관리 가산

4,500

46,170

7일 이내

 

2,250

23,085

8일~10일

10일 한도

- 심한 행동장애 입원 의료관리 가산

3,000

30,780

1일당

 

- 심한 알코올중독 입원 의료관리 가산

2,000

20,520

30일 이내

(1일당)

 

1,000

10,260

31일~60일

60일 한도

- 정신과 구급반송환자 지역제휴 소개 가산

10,000

102,600

퇴원 시 1회

진료정보를 서면제공하고 타기관 전원시킬경우

- 정신과 구급반송환자 지역제휴 수입 가산

20,000

205,200

입원 첫날

다른기관에서 소개가산산정환자를 입원시킨경우 산정

- 정신과 급성기 의사 배치 가산

5,000

51,300

1일당

(??)

- 약제 종합평가 조정 가산

2,500

25,650

퇴원 시 1회

 

- 정신질환 진료체제 가산 1

10,000

102,600

입원 첫날

신체합병증환자 전원(?)

- 정신질환 진료체제 가산 2

3,300

33,858

1일~3일 이내 1회

정신질환 증상환자 전원 (?)

[참고] 후생노동성 대신이 정하는 시설기준에 적합하고 지방후생국장 등에 신고한 보험의료기관에서 정신보건복지법에서 규정하는 입원 등에 적합한 경우 산정

 

4. 일본의 진료보수에 따른 병상분류

일본의 전체 병상을 진료보수에 따라 분류한 알고리즘을 보면, 먼저 의료법 상 위치로 보아 일반병상과 요양병상 두 가지로 나누고 정신병상과 결핵병상은 이들과는 달리 구분하여 보수를 책정한다.

5. 일본의 정신과입원 계통별 진료보수와 주요 요건

일본의 정신과 병동은 앞서 설명한바와 같이 증상별 6개 병동제를 기본으로 하고 있다. 여기에 시설 설비 및 인력의 기준에 따라 수가를 달리 적용하는 포괄수가개념으로 진료보수를 책정한다.

 

병원중심의 지역사회 연계 시스템

일본은 정신질환자에 대한 사후관리에 대해 더욱 철저한 시스템을 가지고 있다. 예를 들어 후쿠오카에 위치한 노조에종합심료병원을 보면, 병원 바운더리에 각종 사회복지시설이 설치되어 있다. 퇴원한 환자가 집으로 갈 상황이 아닐 때에는 환자의 상황에 맞도록 갈 곳, 즉 사회복귀시설, 요양시설, 그룹홈, 직업재활시설, 제과점 및 레스트랑 등의 취업시설 취업 등 자신의 상황에 알맞은 곳을 선택해 갈 수 있다. 이 시스템은 주치의가 퇴원하는 환자에 대한 상태나 투약관리 등 사후관리에 대한 모니터링을 목적으로 하고 있다. 정신보건심의위원회의 퇴원명령에 따라 즉시 퇴원하면 병원과 주치의사와 단절되고 마는 한국의 제도와는 개념이 전혀 다르다. 즉 병원에 일정기간 입원치료를 받던 환자가 퇴원시기가 다가오면 사회복귀병동으로 가서 환자의 상태에 알맞은 사회복귀훈련을 받는다. 물론 다양한 치료프로그램과 사회복귀 프로그램을 경험한다. 집으로 갈 수 없는 환자는 병원 바운더리의 그룹홈으로 바로 가기도 하고 사회복귀훈련이 필요한 퇴원환자는 병원 바운더리의 사회복귀시설에서 일정기간 세탁기, 전기밥솥, 진공청소기 등을 가동하는 훈련을 받다가 집으로 간다거나 아니면 직업재활시설에서 직업훈련을 받기도 한다. 이 모든 상황은 병원이 중심이 되어 가동되고 있다.

병원중심 지역사회복귀 사례관리의 모범사례인 노조에병원의 조직을 살펴보면, 의료법인에 사원총회, 이사회 이사장을 중심으로 산하에 의료부문과 사회복귀부문 두 개의 큰 조직으로 분류된다. 물론 중간에 13개 정도의 각종 전문위원회가 설치되어 있다. 의료부문은 병원으로서 외래부문과 입원부문으로 나누고, 외래에는 일반외래, 전문외래, 방문간호, 데이케어, 데이나이트케어, 나이트케어 및 외래OT, 지역연휴실 등으로 세분되어 있다. 입원병동은 구급 및 급성기병동을 중심 증상별 병동으로 나누어진다. 사회복귀부문은 정신장해자 활동지원센터 및 분실, 정신장해자 생활훈련시설, 정신장해자 복지-홈, 정신장해자 그룹-홈, 정신장해자 다기능형 취로지원사업, 정신장해자 홈 헬프스테이션, 구루메 생활정신과 의료연구소(黑米지역) 등으로 다양한 갈 곳을 마련하고 있으며 환자의 퇴원 후 갈 곳에 대한 배려가 얼마나 큰지를 한눈에 볼 수가 있다. 2018년 6월 방문 당시 노조에병원 취로지원사업 일환으로 일반인을 대상으로 운영하는 레스트랑 ‘風と蝶’(바람과 나비/카제토초우)에는 아침에 퇴원한 환자가 조리실에 취업하여 점심식사 준비를 하고 있었는데 병원의 원장을 비롯한 사회복지사 등 직원이 환자의 적응상태를 면밀히 관찰하고 있는 것을 보고 많은 느낌을 받은바 있다. 지역사회전환에 관한 모든 부문이 병원을 중심으로 운영되고 있다는 것이 매우 중요한 포인트다.

최근 한국의 보건복지부에서는, 퇴원환자에 대해 입원치료를 담당하던 병원이 중심이 되는 ‘사례관리제’를 도입하겠다는 발표가 있었다. 지금까지 한국의 정신질환자들이 ‘즉시 퇴원’, ‘지체 없이 퇴원’이라는 법 조항에 의거 퇴원 후 주치의와 병원과 완전히 단절되고 마는 상황을 벗어나겠다는 내용이다. 즉 입원치료를 담당하던 병원과 주치의를 중심으로 퇴원 후 재가 방문진료 및 투약서비스 등을 할 수 있도록 하겠다는 것으로서 2019년 하반기부터 시범사업에 들어간다는 계획이다. 이는 임세원 교수 피살사건 이후 퇴원환자 관리에 대한 사회적 관심도가 높아지면서 일본의 병원중심 사례관리 제도를 벤치마킹한 것으로 관측된다. 일부이기는 제도개선을 위한 변화가 조금씩 나타나고 있다는 것이 매우 고무적이다.

<결론>

1. 정신질환 병상총량제 도입

일본의 정신건강제도를 보면 일단 한국은 20~30년은 더 지나야 현재의 일본을 따라 갈 것 같다고 말한다. 제도와 정책이 그만큼 잘 짜여 있고 잘 유지되고 있다는 뜻이다. 하지만 모두가 옳다는 것은 아니다. 일본도 한때 강제입원이라는 용어와 높은 장기 입원율로 인해 사회적 인식이 좋지 않은 나라였다. 1985년 병상총량제가 시행됐다. 이때부터 적정병상이 유지되는 상황에서 수많은 제도개선의 효과가 나타났다. 병상총량제 전환에 대해 많은 논란이 있었지만 일본의회에서는 국민의 건강과 생명을 위해 존재하는 병원이 시장경제의 논리로만 따질 수 없다는 철학을 읽었고, 병원에 대한 진료보수제도, 시설·인력·장비 등의 기준 개선도 적정병상이 유지될 때만이 그 효과를 나타낼 수 있다는 흐름을 읽은 것이다. 즉 기준점이 있어야 수학적 계산이 나오고 토목설계상의 측량이 가능하다는 것이었다. 현재 일본의 정신건강정책을 벤치마킹해야한다는 목소리가 높은 이유도 전문가들의 이러한 기본인식 개선과 정책개선의 성공적 안착에서 기인한다. 시장경제 논리로 따져보면, 진료보수를 높이면 자연히 병상이 늘고, 늘어난 만큼 경쟁은 심해지고 여기서 환자유인 등의 부작용이 나타나게 된다. 이러한 모럴해저드를 제거하고자 다시 시설·인력·장비 등의 규제를 강화하고 처벌 및 부당청구 등의 수위를 높이면 당연히 병상 수가 줄어든다. 의료계는 차치하고라도 이런 제도 하에 병원에서 치료를 받아야 하는 정신질환자와 가족들이 받는 고통과 사회적 피해는 계산할 수가 없다.

2. 증상별 정신병동제 도입

오랜 동안 정신병원에 입·퇴원을 반복해 온 정신질환자가 노령이 되어 치매 중풍 등의 합병증을 수반하게 되면 대소변 수발을 들어야 하는 간병인이 필요하게 되는데 간병인제도가 전혀 없는 정신병원을 퇴원하면 이들 또한 갈 곳이 없다. 노인요양병원에서도 입원치를 받을 수 없다. 정신과 의사가 없거나 관리가 힘들다는 이유 때문이다. 결국 정신병원에서 입원치료와 노인성질환에 대한 요양관리를 동시에 받아야 하는데 신체가 건강하여 자기관리를 스스로 할 수 있는 환자만 입원치료가 가능한 현행 제도상에서는 그렇게 할 수가 없는 것이다. 일본의 모든 제도를 벤치마킹할 수는 없다. 하지만 정신과 구급병동, 급성기병동, 만성 및 노인병동 등 3개의 증상별 병동으로의 구분은 무엇보다도 우선적으로 개선되어야 한다. 병동별 진료보수 역시 일본의 수가제를 참고하면 될 것이다.

3. 건강보험과 의료급여의 차별금지

1979년 이래 정신과 진료비증가 억제를 목적으로 시작된 ‘의료급여 정신과 정액수가제’로 인해 생활이 어려운 의료급여 정신질환자들은 똑같은 증상을 가진 건강보험환자에 비해 56% 수준의 지료보수를 적용받고 있다. 따라서 진료의 수준이나 투약의 수준이 건강보험과 같을 수가 없다. 여기서 차별과 질환의 만성화가 시작된다. 진료보수는 환자의 치료에 직결되는 것이므로 건강보험환자와 의료급여환자와의 차별은 당장 없애야 할 과제이다. 해외병원 방문 시, 건강보험환자와 의료급여환자와의 진료보수 차이가 있는지를 물을 때마다 이해를 못하겠다던 해외 정부관계자와 병원관계자들의 반문에 얼굴이 화끈해졌던 기억이 생생하다. 2019년 3월, 대만의 모 정신병원 방문에서는 같은 질문을 했다. “대만보다 한참 높은 소득 3만 불의 한국에서 어떻게 그런 일이? 대만은 똑같은 진료보수를 적용합니다.”라고 대답했다.

4. 사회적 인식 개선

강남역 묻지마 사건이나 임세원교수 피살사건 등에서 볼 때, 각 매스컴들은 정신질환이 사건사고를 만드는 것이지 사람이 저지르는 사건사고가 아니라고들 말한다. 그래서 피의자가 된 정신질환자는 일단 도로 정신병원(치료감호소)으로 정신감정을 보내기도 하고 재판에서 감형을 받기도 한다. 즉 사건사고의 많은 책임이 정신질환에 있다는 것이다. 정신질환은 사람이 아니라 질병이다. 사람이 저지른 사건사고를 정신질환에다가 책임을 전가하는 것은 잘못된 법적 사회적 관행이다. 이 잘못된 관행과 제도가 묻지마 사건을 만들어내고 있다는 사실이다. 사건사고 후에는 범죄자와 피해자가 만들어진다. 묻지마 사건의 범인은 피의자가 되어 정신병원(치료감호소)으로 보내진다. 하지만 피해자에 대해서는 어느 누구도 책임지려 하는 사람이 없다. 사람이 아니라 정신질환이 범인이니 책임져야 할 사람이 없는 것이다. 그래서 피해자만 억울하다. 정신질환자에 의한 사건사고가 점점 늘어나고 있는 현상은 잘못된 법과 제도로부터 기인한다. 사건이 빈번할수록 사회적 인식도 나빠지게 마련이다. 치료가 아닌 퇴원에 초점을 둔 정신건강복지법이 이대로 존재하는 한 치료와 투약을 제대로 지원받지 못하는 환자가 늘 수밖에 없고, 이들에 의한 사건사고로 정신질환에 대한 사회적 인식은 더욱 나빠질 수밖에 없다.

또한 각종 뉴스나 드라마, 영화 등에서 정신질환에 의한 묻지마 사건, 정신질환자, 정신병원 등이 소재가 되고 악의 축으로 묘사를 하는 상황이 계속되는 것도 마찬가지다. 정신질환은 치료를 받아야 할 질병이지 드라마나 영화의 소재가 아니다. 뉴스, 드라마 영화 등에서 정신질환을 소재로 삼지 못하도록 법적 제도적 장치를 마련해야 한다. 그래야만이 정신질환에 대한 사회적 인식이 개선될 수 있다. 헌법을 논하기 전에 ‘표현의 자유’보다 ‘차별받고 멸시받지 아니할 권리’가 먼저 아니던가? 그 ‘표현의 자유’가 정신질환자와 정신병원을 막장드라마 등의 소재로 삼는 한 정신질환은 영원히 나쁜 것이 될 수밖에 없다.

이를 개선하기 위해서는 현행 정신건강복지법을 치료의 개념을 바탕으로 전면 개정하여야 한다. 최근 쏟아져 나온 수십 개의 소위 임세원법 개정안에 윤일규 의원이 대표발의한 정신건강복지법 개정안이 정신질환자에 대한 치료와 인권 두 가지를 모두 충족하는 대안으로서 아래 개정안을 추천하고자 한다.

- 아 래 -

정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 일부개정법률안

(윤일규의원 대표발의)

 

의 안

번 호

18323

 

발의연월일 : 2019. 1. 25.

발 의 자 : 윤일규․권미혁․조승래 김상희․박홍근․정춘숙 안호영․신동근․기동민 남인순․신창현․서삼석 한정애․노웅래 의원(14인)

 

 

 

 

 

 

제안이유

2017년 5월 30일 시행된 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률은 충분한 의견수렴이 없이 개정되어 많은 논란을 야기했음. 시행되어 현재 1년 6개월이 경과하였으나 법 시행에 따른 인적 물적 자원수요를 충분히 예측하지 못하여 환자인권의 신장을 목표로 한 2인 진단도 표류하고 있으며 입원적합성심사위원회의 결정에 따른 퇴원 이후 발생한 사건 사고들이 속속 수집되고 있음.

개정법 시행이후 대중매체에 치료가 중단된 정신질환자들의 범죄가 보도되고 안전을 걱정하는 국민들의 불안으로 정신질환에 대한 사회적 편견은 점점 악화일로를 걷게 되었음. 급기야 소위 ‘강서구 PC방 사건’의 피의자가 정신질환 병력으로 감형을 받는 것에 대한 국민들의 반대의견으로 사상 최다인원의 청와대국민청원 수를 기록하기도 함. 정신질환의 악화로 발생된 폭력사건을 해결하려 출동한 경찰관도 사망하는 사건이 발생하였고 급기야 2018년 12월 31일 서울시내 한복판의 대학병원 외래에서 입원치료 후 1년 이상 치료가 중단된 환자에 의해 주치의사가 피습당해 사망하는 사건이 일어나고 말았음.

현행법은 입원적합성심사위원회로 하여금 정신질환자의 입원 타당성을 심사할 수 있도록 하고, 이차 진단의사에 의해 입원 과정을 재검토하도록 하는 등 전부개정되기 전의 구 정신보건법보다 정신질환자의 인권보호를 위한 제도적 장치를 강화하려 하였으나 모두 서류심사이고 청문이 아닌 조사원의 대면조사만을 진행하고 있어 적법절차의 요청을 충족하지 못함. 이에 입원 과정에서의 환자의 권익을 보호하기 위한 절차보조인을 도입하여 법적인 절차를 명문화하고 환자의 권익을 보호하고자 함.

또한 정신과 병력과 입원으로 인한 차별을 철폐하고 치료에 대한 기회를 다른 질환과 동일하게 적용되도록 중증정신질환이 아닌 경우에는 비공식입원을 도입하여 현행 타과 입원과 동일한 입원의 절차를 준용하고 규제 역시 철폐하여 정신질환자의 권익을 보호하고자 함.

나아가 비자의입원의 절차적 요건으로, 그간 적법절차를 갖추기 위해 환자 가족들에게 과도한 책임을 지웠던 보호의무자제도를 폐지하고 사법기관의 결정으로 적법절차를 충족하도록 함. 즉, 정신질환자 강제입원에 대한 법원의 사법심사절차를 도입하여 적법절차의 요청을 가장 완벽하게 만족시키고 독립성을 보장하여 정신질환자의 권익보호를 강화하는 내용으로 법률을 개정하려는 것임.

개정안의 핵심은 환자의 인권과 치료받을 권리를 함께 향상시키는 실효성 있는 입원제도를 구현함에 있음. 현행법은 적법절차를 온전히 갖추지 못한 치명적인 단점과 함께 법집행의 동력을 보호자의 동의와 의료진의 판단에 의존하고 있으며, 과중한 책임부여로 제도의 실행을 위축시키고 있음. 이에 보호의무자제도를 폐지하고, 유연한 의학적 판단 및 적법한 법원의 판단을 도입하여 법의 원래 취지를 달성하고자 함.

주요내용

가. 중증정신질환자로 국한된 현행법의 정신질환자 개념을 경증 정신질환자도 포함할 수 있게 보다 넓은 의미로 변경하고, 사실상 치료 기능이 없는 정신요양시설을 정신건강증진시설에서 삭제하여 일정한 유예기간 동안 개방형 사회복지시설로 전환함(안 제3조, 제22조 삭제, 제25조 삭제).

나. 알코올 등 정신작용물질에 의존하는 사람도 법의 혜택을 받을 수 있도록 함(안 제6조의2 신설).

다. 보호의무자 제도 및 의무를 폐지함. 따라서 보호의무자의 동의가 요구되는 동의입원은 폐지됨. 자의입원은 현행법과 동일하게 정신질환자의 본인의사에 따라 입원이 이루어짐. 비공식입원은 다양한 정신질환에 대한 치료권을 강화하는 조치로 사회적 낙인와 차별로 인해 정신건강의학과 입원을 꺼리는 사람들이 좀 더 원활하게 입원할 수 있도록 함. 이 제도는 일체의 규제를 폐지하지만 자의입원과는 달리 비자의입원으로의 전환을 금지하고 개방병동에만 입원하도록 명문화함(안 제39조 삭제, 제40조 삭제, 제41조, 제42조, 제72조2 신설).

라. 보호의무자에 의한 입원을 보호입원으로 변경하고, 일정 범위의 가족, 친족 등 중 순위 없이 어느 누구라도 입원을 신청할 수 있게 하며, 정신의료기관의 장에 의한 입원과 특별자치시장 등에 의한 입원으로 분류함. 현행법의 정신건강의학과전문의 조건 중 ‘서로 다른 의료기관 소속’, ‘그 중 한 명은 국・공립 정신병원 소속’이어야 한다는 요건을 삭제하고 상호독립성만 유지하도록 함. 보호입원에 한정하여 자·타해위험과 치료의 필요성 중 하나를 충족하도록 하고, 자·타해위험이 결여된 경우 치료의 필요성을 이유로 한 비자의입원에 정신질환자 본인의 동의능력 결여 내지 현저한 박약을 추가로 요구함으로써 절차적 공정성을 강화함. 최초의 입원결정으로 최대 2주까지 입원할 수 있게 하며, 계속 입원이 필요한 경우 2주가 경과하기 전 계속 입원을 명하는 심판을 구하도록 함 또한 심사 없이는 누구든지 정신질환자를 강제로 입원시키거나 입원 기간을 연장할 수 없도록 함(안 제43조, 제44조, 제68조).

마. 입원적합성심사위원회의 설치 및 운영과 관련된 조항을 삭제하고, 모든 비자의입원 절차에 통일된 심사절차를 도입함. 정신질환자가 치료를 위한 입원을 하는 경우 입원적합성심사를 대신하여 법원에 의한 입원심사를 받을 수 있도록 하며, 연속 입원 심사도 법원에 의한 심사를 받도록 함(안 제47조, 제48조, 제49조 삭제)..

바. 응급이송과 응급입원을 구분함. 응급입원은 정신의료기관의 장이 하도록 규정하고, 그 요건을 개정안의 제47조의 비자의입원 요건과 일치시키며 그 외 규제를 폐지하였음. 응급이송은 자·타해위험이 있을 때 누구든지 경찰관 또는 119구급대원에게 요청할 수 있게 하였고, 경찰관이 직접 발견한 경우에는 직접 또는 119구급대원의 협조를 받아 이송을 허용함(안 제50조, 제50조의2 신설).

사. 기초정신건강심의위원회의 기능을 퇴원 등 처우개선의 심사 청구로 축소함(안 제53조제3항).

아. 보호의무자 제도를 폐지함에 따라, 환자 또는 그 배우자, 4촌 이내의 친족, 동거인 또는 「민법」에 따라 정신질환자의 신상에 관하여 권한 있는 성년후견인·한정후견인·임의후견인 또는 환자가 지정한 제3자가 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 입원을 하고 있는 사람의 퇴원 또는 처우개선에 대한 심사를 청구할 수 있도록 함(안 제55조, 제56조, 제59조).

자. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에 의한 입원의 해제 조항을 삭제함(안 제62조 삭제).

차. 자·타해위험이나 치료의 필요성을 충족하기 위해 제47조의 심사기구가 비자의입원 대신 외래치료명령을 시도할 수 있도록 함. 국가와 지방자치단체가 외래치료명령 비용의 전부 또는 일부를 부담할 수 있음을 법률에 명시하여 외래 치료 활성화를 꾀할 수 있도록 법적인 근거를 확보함(안 제64조).

카. 보험상품이나 서비스 제공자가 정신질환자나 정신건강의학과 병력을 가진 사람을 차별할 수 없도록 함(안 제69조제4항 및 제85조 신설).

타. 정신질환자에 대한 차별행위에 대해서 보건복지부장관이 시정명령을 내릴 수 있도록 함(안 제69조의2 및 제69조의3 신설).

파. 보호의무자 제도를 폐지함에 따라, 본인의 동의능력이 없는 환자의 특수치료는 친권자 또는 그 치료에 관하여 권한이 있는 후견인에게 정보를 제공하고 동의를 받도록 함(안 제73조).

 

 

홍상표  hspkmyss@hanmail.net

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