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치료받지 않은 중증 정신질환자들은 정말로 위험한가?

 

요약 :

 

1. 심각한 정신질환을 가진 대부분의 개인은 위험하지 않다.

2. 대부분의 폭력 행위는 정신질환을 가지지 않은 이들에 의해서 행해진다.

3. 젊은 남성 혹은 물질 중독자(substance abuser)(알코올 혹은 약물)들은 정신질환자보다 폭력적 행위에 대한 매우 높은 위험 요소를 가진다.

4. 중증 정신질환자들은 폭력 행위를 저지르는 경우보다 폭력 행위에 희생당하는 경우가 더 많다.

5. 만약 중증 정신질환자들이 적절한 치료만 받는다면 일반 대중들보다 위험할 증거는 없다.

6. 1번에서 5번까지의 서술은 모두 사실이다. 그러나 소수의 중증 정신질환자들이 폭력 행위를 저지르는 것 또한 사실이다. 그리고 이러한 폭력 행위의 대부분은 적절한 치료를 받지 않는 개인에 의해서 행해지며, 그들은 또한 대부분 알코올 혹은 약물 중독자이다.

 

Ⅰ. 중증 정신질환과 폭력 행위 사이의 상관관계

 

⚫ 폭력 위험요소로서 정신질환을 다룬 204개 연구의 메타분석은 “일반 대중에 대조하여 정신질환자들은 폭력을 일으킬 위험성이 더 많은 것으로 보인다.”고 발표했다. 정신질환은 “폭력 가능성이 49-68%의 증가한 것과 높은 상관관계가 있다.”

 

Douglas KS, Guy LS, Hart SD. Psychosis as a risk factor for violence to others: a metaanalysis.

Psychological Bulletin 2009;135:679–706.

 

⚫ 1990년에서 2004년 사이에 발표된 22개의 보고서는 “주요 정신질환, 특히 조현병은 아무리 알코올 또는 약물 중독이 없다 할지라도 그 자체로 사회적 폭력과 높은 상관성이 있다고 발표했다.” 주요 정신질환은 폭력 사건(community violence)의 5-15%를 차지하는 것으로 나타났다.

 

Joyal CC, Dubreucq J-L, Gendron C, et al. Major mental disorders and violence: a critical

update. Current Psychiatry Reviews 2007;3:33–50.

 

⚫ 스웨덴의 한 연구는 일반 대중의 3.5%가 폭력 범죄를 일으키는 것과 대조하여 양극성 장애를 가진 개인 3,743명 중 8.4%가 폭력 범죄를 저질렀다고 발표했다.

 

Fazel S, Lichtenstein P, Grann M, et al. Bipolar disorder and violent crime. Archives of General

Psychiatry 2010;67:931–938.

 

⚫ 스웨덴의 한 연구는 조현병 환자 8,003명 중 13.2%가 적어도 한 번은 폭력 범죄를 저지른 적이 있다고 발표했다. 이것은 일반 대중의 5.3%가 폭력 범죄를 저지르는 것과는 대조가 된다. 만약 이들이 알코올 또는 약물 중독을 동시에 가지고 있다면 그 비율은 더 증가한다.

 

Fazel S, Langstrom N, Hjern A, et al. Schizophrenia, substance abuse, and violent crime.

Journal of the American Medical Association 2009;301:2016–2023.

 

⚫ National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions는 34,653명의 개인을 대상으로 연구에서 정신 질환과 폭력에 대한 데이터를 수집하였다. Elbogen and Johnson의 분석에 따르면, “폭력의 발생빈도는 중증 정신질환자들의 경우 훨씬 더 높게 나타난다. 그러나 이것은 물질 중독 및 의존을 동시에 가진 이들에게만 해당된다.” 그러나 이러한 결론을 비판한 다른 연구(Van Dorn et al.)는 “물질 중독과 관련 없이 중증 정신질환자들은 정신질환 및 물질 중독이 없는 일반 대중들보다 훨씬 더 폭력적일 가능성이 높다.”고 분석했다.

 

Elbogen EB, Johnson SC. The intricate link between violence and mental disorder. Archives of

General Psychiatry 2008;66:152–161.

 

Van Dorn R, Volavka J, Johnson N. Mental disorder and violence: is there a relationship

beyond substance use? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2011 Feb 26.

 

⚫ 1970년에서 2007년 사이에 발표된 정신 의학 보고서는 “적절한 역학 연구는 사회적 폭력을 거의 설명하지 못함에도 불구하고 정신병과 폭력 사이의 유의미한 관계에 대해서 의심을 품지 않는다.”고 결론을 내린다. 연구자들은 또한 “만약 폭력이 문제라면 정신증을 앓고 있는 사람의 주변인들은 대체적으로 위험에 놓여있을 것”이라고 밝혔다.

 

Taylor PJ. Psychosis and violence: stories, fears, and reality. Canadian Journal of Psychiatry

2008;53:647–659.

 

⚫ 오하이오에서 시행된 한 연구는 폭력 행위를 저지른 조현병 환자 122명과 폭력 행위를 저지르지 않은 조현병 환자 111명을 비교, 분석하였다. 그 결과 폭력 행위를 저지른 환자들은 두드러진 정신질환의 증상을 보임에도 불구하고 스스로의 질병에 관해서 거의 인식을 하지 못하는 상태였다.

 

Friedman L, Hrouda D, Noffsinger S, et al. Psychometric relationships of insight in patients

with schizophrenia who commit violent acts. Schizophrenia Research 2003;60:81.

 

⚫ 뉴질랜드에서 시행된 젊은 성인 961명에 대한 연구는, 조현병 및 관련 질병을 가진 개인이 전 연도보다 폭력을 2.5배 더 저질렀다고 발표했다. 여기서 물질 중독까지 가진 환자의 경우에는 폭력의 발생 빈도가 더욱더 높게 나타났다.

 

Arseneault L, Moffitt TE, Caspi A, et al. Mental disorders and violence in a total birth cohort.

Archives of General Psychiatry 2000;57:979–986.

 

⚫ 스페인에서 시행된 조현병 입원환자 63명에 대한 연구는, 증상이 심하면서도 동시에 자신의 질병에 대해서 통찰이 없는 것은 폭력 행위에 대한 최고의 예측 변수가 된다고 발표했다. “폭력을 가장 잘 예측하는 단일 변수는 증상에 대한 환자 스스로의 통찰이다.”

 

Arango C, Barba AC, Gonzalez-Salvador T, et al. Violence in schizophrenic inpatients: a

prospective study. Schizophrenia Bulletin 1999;25:493–503.

 

⚫ 1968년 스웨덴의 한 연구는 정신 병원에서 퇴원한 중증 정신질환자들을 10년 동안 추적하였고, 그 결과 “퇴원 당시 40살 혹은 좀 더 젊은 환자들 중 거의 40%의 환자들이 범죄 기록을 가지고 있었으며, 이것은 일반 대중의 10%가 범죄 기록을 가진 것과 대조된다.”고 발표했다. 나아가 “가장 자주 발생하는 범죄는 폭력 범죄였다.”

 

Belfrage H. A ten-year follow-up of criminality in Stockholm mental patients. British Journal of

Criminology 1998;38:145–155.

 

⚫ 미국에서 중증 정신질환자 331명을 대상으로 한 연구는 질환자 중 17.8%가 “무기를 소지하거나 타인에게 상처를 입히는 심각한 폭력 행위를 저질렀다.”고 발표했다. “물질 중독 문제, 약물 비순응, 그리고 질병에 대한 낮은 통찰은 모두 폭력 위험을 증가시킨다.”

 

Swartz MS, Swanson JW, Hiday VA, et al. Violence and severe mental illness: the effects of

substance abuse and nonadherence to medication. American Journal of Psychiatry

1998;155:226–231.

 

⚫ 핀란드의 한 연구에서는 26년 동안 임의의 11,017명의 개인을 대상으로 출생 코호트 연구(an unselected birth cohort of 11,017 individuals)를 시행하였다. 그 결과 알코올중독이 없는 조현병 환자의 경우에는 일반인보다 폭력 범죄를 일으킬 가능성이 3.6배 더 높으며, 조현병과 알코올중독을 모두 가진 환자는 일반인보다 폭력 범죄를 일으킬 가능성이 25.2배 더 높은 것으로 나타났다.

 

Rasanen P, Tiihonen J, Isohanni M, et al. Schizophrenia, alcohol abuse, and violent behavior:

a 26-year follow-up study of an unselected birth cohort. Schizophrenia Bulletin 1998;24:437–

441.

 

⚫ 중증 정신질환자 중 폭력적이어 질 수 있는 개인이 어느 정도인지 그 비율을 정확하게 측정할 수 있는 데이터는 거의 없다. 따라서 연구는 전체 도시를 모두 다룬 the Danish psychiatric case register와 형사 범죄에 대한 유죄선고수를 차용하는 정도가 최선이다. 1978년에서 1990년 사이에 “주요 정신질환”을 가진 남성의 7.8%와 여성의 0.9%가 폭력 범죄로 유죄 판결을 받았다. 이것은 일반 남성과 일반 여성은 각각 1.5%, 0.1%가 유죄 판결을 받은 것과 대조된다. 그러나 이 수치는 오직 유죄 판결을 받은 경우만을 포함하기 때문에, 처벌을 받지 않았거나 유죄 판결을 받지 않은 사건들 또한 가정할 수 있다.

 

Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA, et.al. Mental disorder and crime. Archives of General

Psychiatry 1996;53:489–496.

 

⚫ 스위스의 한 연구는 조현병 환자 282명을 일반 대중의 통제 그룹(matched control group)과 비교하였고, 그 결과 조현병 환자가 폭력 범죄를 일으킬 가능성은 일반인보다 5배가 더 높고, 일반적으로 “신체적인 상해를 야기하는 폭행을 저지른다.”는 결과가 도출되었다. 질병의 정도가 심할수록, 폭력을 일으킬 가능성은 높아진다.

 

Modestin J, Ammann R. Mental disorder and criminality: male schizophrenia. Schizophrenia

Bulletin 1996;22: 69–82.

 

⚫ 런던에 거주하는 조현병 환자 538명에 대한 연구에서는 조현병 환자가 폭행 및 심각한 폭력을 저지를 위험성이 다른 정신질환을 가진 통제 그룹과 비교하여 여자가 3.9배, 남자가 5.3배 더 높은 것으로 나타났다.

 

Wesseley SC, Castle D, Douglas AJ, et al. The criminal careers of incident cases of

schizophrenia. Psychological Medicine 1994;24:483-502.

 

⚫ 스웨덴의 한 연구는 1953년에 태어나서 30년 후까지도 같은 곳에서 살고 있는 스톡홀름 출신 모든 개인들의 범죄 기록을 조사했다. 그 결과 중증 정신질환자들이 폭력 범죄를 일으킬 가능성은 일반인에 비해 남성이 4.2배, 여성이 27.5배 더 높은 것으로 나타났다.

 

Hodgins, S. Mental disorder, intellectual deficiency, and crime. Archives of General Psychiatry

1992;49:476–483.

 

⚫ 정신병원 퇴원 환자들을 추적 연구 한 결과, Henry Steadman을 비롯한 연구자들은 “남성, 여성 모두를 포함하여 27%의 환자들이 퇴원 이후 4달도 채 지나지 않은 기간에 적어도 한 번의 폭력 행위를 저질렀다”는 것을 발견했다.

 

Monahan J. Mental disorder and violent behavior. American Psychologist 1992;47:511–-521.

 

⚫ 뉴욕의 한 지역에 거주하는 중증 정신질환자들을 다른 지역 거주민들과 비교해 본 결과, 정신질환자 집단은 무기를 사용하거나 “누군가를 심하게 다치게 하는” 폭력 행위를 저지를 가능성이 다른 지역 거주민보다 3배 더 높은 것으로 나타났다. “증상이 심할수록, 폭력을 일으킬 가능성이 높다.”

 

Link BG, Andrews H, Cullen FT. The violent and illegal behavior of mental patients

reconsidered. American Sociological Review 1992;57:275–292.

 

⚫ 1992년에 이루어진 다양한 연구들을 검토한 결과 John Monahan 교수는 이러한 결론을 내렸다. : “최근에 공개된 자료들은 내가 무척이나 도달하고 싶지 않은 결과들을 나타내고 있다. : 측정이 장애자 내의 폭력 발생 빈도에서 이루어지든 폭력 내의 장애자의 빈도에서 이루어지든, 샘플이 기관 내의 수감자 혹은 환자로 치료받는 사람들이든 열린 공동체에서 임의로 선택된 사람들이든, 나아가 아무리 많은 사회적, 인구학적 요인이 통계적으로 고려되었든, 정신 질환과 폭력 행위 사이에는 확실히 상관관계가 있다.”

 

Monahan J. Mental disorder and violent behavior. American Psychologist 1992;47:511–521.

 

⚫ 1990년에 한 연구는 the National Alliance for the Mentally Ill (NAMI)의 멤버 중에서 무작위로 1,401 가족을 선택하여 중증 정신질환자들의 폭력 행위를 조사했다. 그 결과, 정신질환자의 11%가 다른 사람들에게 물리적인 상처를 입혔다는 것이 나타났다.

 

Steinwachs DM, Kasper JD, Skinner EA. Family Perspectives on Meeting the Needs for Care

of Severely Mentally Ill Relatives: A national survey. Arlington, Va.: National Alliance for the

Mentally Ill, 1992.

 

⚫ 1980년에서 1983년에 수행된 The Epidemiological Catchment Area (ECA) 조사는 한 공동체에서 중증 정신질환을 가진 개인이 다른 거주민들에 비해서 폭력 행위를 저지르는 빈도가 더 높다고 발표했다. 예를 들어 조현병을 가진 개인은 싸움이 일어났을 때 무기를 사용할 가능성이 21배 더 높았다.

 

Swanson JW, Hozer CD, Ganju VK, et al. Violence and psychiatric disorder in the community:

evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community

Psychiatry 1990;41:761–770.

 

⚫ 스웨덴에서 조현병 환자 644명을 15년가량 추적한 결과, 그들은 일반 대중에 비해서 폭력 범죄를 저지를 가능성이 4배 더 높은 것으로 나타났다.

 

Lindqvist P, Allebeck P. Schizophrenia and crime: a longitudinal follow-up of 644

schizophrenics in Stockholm. British Journal of Psychiatry 1990;157:345–350.

 

⚫ 정신병원 퇴원 환자를 대상으로 진행된 연구 보고서에서 Judith Rabkin 박사는 다음과 같은 결론을 내렸다. : “환자들이 폭력 범죄 행위로 체포되거나 유죄 판결을 받은 경우는 모든 연구에서 일반인보다 더 높은 것으로 나타났다.”

 

Rabkin J. Criminal behavior of discharged mental patients: a critical appraisal of the research.

Psychological Bulletin 1979;86:1–27.

 

Ⅱ. 중증 정신질환자들의 폭력 행위는 대부분 그들이 치료를 받지 않았을 때 행해진다.

 

⚫ 2013년 조현병 및 다른 정신질환자 45,533명을 대상으로 이루어진 110개의 연구에 대한 메타 분석은 폭력 행위를 일으킬 수 있는 위험 요소들을 다음과 같이 들고 있다. : 약물 비순응, 심리치료 비순응, 약물 남용, 알코올 남용.

 

Witt K, van Dorn R, Fazel S. Risk factors for violence in psychosis: Systematic review and metaregression

analysis of 110 studies. PLoS ONE 2013;8:e55942.

 

⚫ 살인을 저지른 조현병 환자 49명에 대한 터키의 한 연구는 환자 49명 중 42명이 “약을 주기적으로 복용하지 않았으며 치료에 대한 순응도도 떨어졌다.”고 발표했다.

 

Belli H, Ozcetin A, Erteum U, et al. Perpetrators of homicide with schizophrenia: sociodemographic

characteristics and clinical factors in the eastern region of Turkey. Comprehensive Psychiatry

2010;51:135-41.

 

⚫ 살인을 포함한 폭력 행위를 저지른 중증 정신질환에 대한 메타분석 결과 치료를 받기 바로 전, 다시 말해서 증상이 최초로 발현되었을 때 폭력적인 모습을 보인 정신질환자 인구수에 대한 규칙성은 찾을 수 없었다.

 

Large MM, Nielssen O. Violence in first-episode psychosis: a systematic review and metaanalysis.

Schizophrenia Research 2010;125:208–220.

 

Nielsson O, Large M. Rates of homicide during the first episode of psychosis and after treatment: a

systematic review and meta-analysis, Schizophrenia Bulletin 2010;36:702–712.

 

⚫ 폭력 범죄로 처벌을 받은 경험이 있는 정신질환자 60명을 대상으로 이루어진 뉴욕의 한 연구는 약물 비순응과 질병에 대한 통찰 부족은 모두 폭력 행위를 일으키는 중요한 요소가 된다고 발표했다.

 

Alia-Klein N, O’Rourke TM, Goldstein RZ, et al. Insight into illness and adherence to

psychotropic medications are separately associated with violence severity in a forensic

sample. Aggressive Behavior 2007;33:86–96.

 

⚫ 중증 정신질환자 907명을 대상으로 이루어진 한 연구는 폭력을 저지른 개인들이 “정신과적 치료를 거부하는 가능성이 높다”고 발표했다. 이에 연구자는 “치료 감호나 동기 면담(motivational interviewing)처럼, 환자가 스스로 정신과적 치료의 필요성을 느낄 수 있도록 임상적 개입을 할 필요가 있으며 이것은 중요한 위험 관리 전략이 된다.”고 결론을 내렸다.

 

Elbogen EB, Mustillo S, Van Dorn R, et al. The impact of perceived need for treatment on risk

of arrest and violence among people with severe mental illness. Criminal Justice and Behavior

2007;34:197–210.

 

⚫ 5개 주에서 중증 정신질환 외래 환자 1,011명을 대상으로 한 연구는 “정신질환자의 폭력 사건은 치료 수준(treatment adherence)에 반비례한다. 즉, 개인이 약물을 제대로 복용하지 않으면 않을수록 폭력적으로 변할 가능성이 높다”고 발표했다.

 

Elbogen EB, Van Dorn RA, Swanson JW, et al. Treatment engagement and violence risk in

mental disorders. British Journal of Psychiatry 2006;189:354–360.

 

⚫ 뉴햄프셔, 코네티컷, 메릴랜드, 노스캐롤라이나 주에서 중증 정신질환자 802명을 대상으로 한 연구에서는 (조현병 환자 64%, 조울증 환자 17%) 환자의 13.6%가 전년도에 폭력을 저질렀다고 발표했다. 여기서 “폭력”은 “타인에게 신체적 상해를 야기하는 물리적인 싸움이나 공격적 행위, 누군가를 해하거나 위협하는 치명적인 무기의 사용, 성적인 공격”으로 정의할 수 있다. 폭력을 저지르는 이들은 물질 중독이 있거나 폭력적인 환경에서 생활한 노숙자일 가능성이 높다. 이들은 또한 약물 복용을 거부할 가능성이 1.7배 더 높은 것으로 나타났다.

 

Swanson JW, Swartz MS, Essock SM, et al. The social-environmental context of violent

behavior in persons treated for severe mental illness. American Journal of Public Health

2002;92:1523–1531.

 

⚫ 폭력과 정신질환에 대한 the three-site MacArthur Foundation Study는 환자의 17.4%가 입원 이전의 10주, 즉 치료를 받지 않는 기간 동안 폭력 행위를 저질렀다고 발표했다. 반면 환자들은 입원 이후 10주, 즉 치료를 받는 기간 동안은 단 8.9%의 폭력 행위를 저질렀다.

 

Steadman HJ, Mulvey EP, Monahan J, et al. Violence by people discharged from acute

psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General

Psychiatry 1998;55:393–401.

 

⚫ 중증 정신질환자(“기능적 정신질환”(“functional psychosis)”)1,015명을 대상으로 이루어진 영국의 한 연구는 “조현병 진단은 대부분의 폭력 행위와 높은 상관관계가 있으며,” “75% 이상의 정신질환자가 망상에 의해 폭력을 저질렀다.”고 발표하였다. 이에 저자는 “적절한 치료는 공공 안전에 있어서 매우 중요하다.”고 결론을 내렸다.

 

Taylor PJ, Leese M, Williams D, et al. Mental disorder and violence. British Journal of

Psychiatry 172:218–226, 1998.

 

⚫ 버지니아 주의 한 정신병원에서 외래 환자 345명을 대상으로 이루어진 연구는 약물 치료를 거부한 환자들이 “공격적이거나 격리 및 강박을 요구할 가능성이 더 높으며, 입원기간도 더 길다”고 발표했다.

 

Kasper JA, Hoge SK, Feucht-Haviar T, et al. Prospective study of patients’ refusal of

antipsychotic medication under a physician discretion review procedure. American Journal of

Psychiatry 1997;154:483–489.

 

⚫ ECA 연구의 자료를 분석한 결과, 연구자는 “과거 6개월 동안 치료를 받지 않은 정신질환자들은 장기적으로 폭력을 일으킬 가능성이 높으며” “적절한(moderate) 수준의 불안과 psychoticism은 폭력 위험을 증가시킨다.”는 것에 주목했다. 그는 이렇게 결론을 내렸다. : “자료를 분석해 본 결과, 복합적인 정신질환(combined mentla illness)자와 중독성 질환자들은 관습적인 외래 환자 진료에 자발적으로 순응하지 않을 가능성이 높기 때문에 더 주의 깊은 개입을 제공할 필요가 있다고 보여 진다.“

 

Swanson J, Estroff S, Swartz M, et al. Violence and severe mental disorder in clinical and

community populations: the effects of psychotic symptoms, comorbidity, and lack of treatment.

Psychiatry 1997;60:1–22.

 

⚫ 조현병 외래 환자 133명에 대한 연구에서는 “연구 집단의 13%가 특질 상 폭력적이다.”는 것이 나타났다. 부적절하게 다뤄진 망상과 환각 증상은 폭력 행위를 예측하는 하나의 요인이다. 특히 “오직 17%만이 적대적인 행위를 보이지 않은 것과 대조되어, 폭력 환자의 71%는 치료 순응도가 낮은 문제를 가지고 이 수치는 통계적으로 매우 유의미한 차이를 가진다(p<0.001).”

 

Bartels J, Drake RE, Wallach MA, et al. Characteristic hostility in schizophrenic outpatients.

Schizophrenia Bulletin 1991;17:163–171.

 

⚫ 주 정신병동에 입원해 있는 정신질환자들에 대한 연구는 약물 치료 실패와 공동체 내의 폭력 행위의 역사 사이에는 매우 유의미한 상관관계(p<0.001)가 있다는 것을 보여주었다.

 

Smith LD. Medication refusal and the rehospitalized mentally ill inmate. Hospital and

Community Psychiatry 1989 40:491–496.

 

⚫ 조현병 외래 환자에 대한 연구는 폭력 경향과 혈액의 항정신약물 농도 사이에는 반비례 관계가 있다는 것을 보여주었다.

 

Yesavage JA. Inpatient violence and the schizophrenic patient: an inverse correlation between

danger-related events and neuroleptic levels. Biological Psychiatry 1982;17:1331–1337.

한국정신건강신문  mh@mentalnews.kr

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